Comment s’effectue le contrôle médical ?

Quelles sont les obligations de l’assuré ?

L’assuré doit :

• respecter les horaires de sortie et ne pas quitter la circonscription administrative sans autorisation de la caisse. Le praticien indique sur l’arrêt de travail s’il autorise ou non les sorties. Si elles le sont, l’assuré doit rester présent à son domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h sauf en cas de soins ou d’examens médicaux. Toutefois, le praticien peut, par dérogation à cette disposition, autoriser les sorties libres. Il précise sur l’arrêt de travail les éléments d’ordre médical le justifiant ;
• s’abstenir de toute activité non autorisée, sauf accord de la caisse pour une activité ayant un caractère thérapeutique favorisant le rétablissement de l’assuré malade ou pour une action de formation ;
• observer les prescriptions du praticien ;
• se soumettre à l’obligation de contrôle organisé par le service du contrôle médical ; si ce service estime l’arrêt de travail non justifié, l’avis s’impose à la caisse (Cass. 2e civ., 7 juillet 2016, n° 14-13.805).

>> Lire aussi à ce sujet notre article "Quelles sont les règles pour le temps partiel thérapeutique ?"

Quelles sont les sanctions encourues ?

En cas d’inobservation des obligations, le versement des indemnités journalières peut être totalement ou partiellement suspendu. Une restitution peut être demandée (Cass. 2e civ., 11 février 2016, n° 15-10.309, 14-23.244). Les juges contrôlent l’adéquation de la sanction. Une pénalité pour fraude s’ajoute si l’assuré a exercé une activité rémunérée non autorisée.

À noter que l’arrêt de travail prescrit dans les 10 jours suivant une décision de suspension des indemnités journalières est soumis à l’avis du médecin-conseil de l’assurance maladie (CSS, art. L. 323-7).

En quoi consistent les liaisons entre employeur et caisse ?

Des procédures d’information sont mises en place entre les différents acteurs. Tout d’abord, si la caisse suspend les indemnités journalières, elle en informe l’employeur. Ce dernier pourra, à son tour, suspendre le versement des indemnités journalières complémentaires, si celui-ci est subordonné au versement des indemnités par la Sécurité sociale.

En outre, le dispositif légal de maintien de salaire prévoit qu’un contrôle peut être organisé par l’employeur : c’est la "contre-visite patronale". Si le médecin conclut à un arrêt injustifié, il transmet cet avis au service du contrôle médical de la caisse, lequel peut demander à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Le salarié dispose alors d’un délai de 10 jours francs à compter de la notification de la décision de suspension des indemnités journalières pour demander à la caisse de Sécurité sociale dont il relève un examen de sa situation par le médecin-conseil. Ce dernier doit se prononcer dans un délai de 4 jours francs à compter de la saisine du salarié.